《友邦智选康惠慢病版医疗保险》合同(以下简称本合同)由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单以及与本合同有关的其他书面协议共同构成。第二条 保险责任投保人在投保时所选择的投保身份和年度免赔额以及本条第三款所列的其他限制的金额,均载于本合同保险单上的《保险计表》。本合同以下约定的被保险人各项就医的费用均必须发生在境内(释义一)医院(释义二)。一、等待期本合同生效日起三十日内(含第三十日)为本合同的等待期,本公司对被保险于上述期间发生疾病而导致的医疗费用不承担保险责任,且对在上述期间后因该疾病而导致的医疗费用,本公司也不承担保险责任。
被保险人因遭受意外事故(释义三)产生的保险责任范围内的费用,则不受上述期间的限制。在本合同有效期内,若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因入住医院治疗或进行指定门急诊治疗,则本公司按照以下第三款的计算方法,在符合本合同约定的情况下,向被保险人给付一般医疗补偿金。一般医疗补偿金包括一般医疗住院费用补偿金、一般医疗指定门急诊费用补偿金,其“约定项目费用”范围分别如下:(1)在计算一般医疗住院费用补偿金时,“约定项目费用”指被保险人每次住院(释义四)的床位费(释义五)、膳食费(释义六)、药品费(释义七)、住院手术费和其他费用(释义八),若被保险人入住医院的高端病房(包括特需病房、外宾病房、干部病房、国际医疗部病房、VIP 病房或其他不属于基本医疗保险(释义九)范畴的高等级病房)。
则本公司不承担任何保险责任。(2)在计算一般医疗指定门急诊费用补偿金时,“约定项目费用” 指被保险人每次门急诊(释义十)的住院前后门急诊费(释义十一)、门诊手术费(释义十二)、放化疗、透析及器官移植后抗排异治疗门诊费(释义十三)和门诊靶向药费(释义十四),若被保险人在医院的高端门急诊(包括特需门急诊、国际部门急诊、干部保健门急诊或其他不属于基本医疗保险范畴的高等级门急诊)就医,则本公司不承担任何保险责任。2、重大疾病医疗补偿金在本合同有效期内,若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因就诊并被专科医生(释义十五)首次确诊患有本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种)(释义十六)而入住医院治疗或进行指定门急诊治疗,则本公司按照以下第三款的计算方法,在符合本合同约定的情况下。
向被保险人给付重大疾病医疗补偿金。重大疾病医疗补偿金包括重大疾病医疗住院费用补偿金、重大疾病医疗指定门急诊费用补偿金,其 “约定项目费用”范围分别如下:对于同一次住院或门诊发生的费用同时符合一般医疗补偿金和重大疾病补偿金的“约定项目费用”情况的,本公司仅给付重大疾病医疗补偿金,一般医疗补偿金不再给付。三、计算方法
计算补偿金时先用本款的初算金额公式计算出初算金额。当初算金额不大于“约定项目费用”发生时的剩余年度免赔额时,补偿金金额为零,同时,该保险期间内剩余年度免赔额相应扣减该初算金额;当初算金额大于“约定项目费用”发生时的剩余年度免赔额时,补偿金金额等于该初算金额扣除该保险期间内剩余年度免赔额后的余额,该保险期间内剩余年度免赔额降至零。补偿金金额还应结合本款的补偿原则和其他限制进行调整。
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