保险公司诉讼案件总结分析前言/PREFACE2023年分公司在总公司及分公司总经理室的领导下，在各中支风控的努力、相关部门的协助以及外聘律师的配合下，诉讼仲裁案件的各项工作基本得以顺利开展。为了更好地总结经验、查找不足，着眼于未来的诉讼仲裁案件工作能够良好开展，现对**分公司2023年度诉讼仲裁案件工作的开展情况进行梳理，并对下一步诉讼案件工作提出要求。数据分析发案原因分析败诉原因分析理赔涉诉案件处理下步工作要求数据分析01发案原因占比结案与减损率最新结案与减损率机构发案情况各中支减损率发案概况数据分析-发案概况2023年度全省共计发案175件，涉案金额合计2940.62万元保险合同纠纷案件142件，占比81%。

涉案金额共2210.89万元劳动争议案件29件，占比17%，涉案金额共570.95万元其他民事案件3件，占比1.7%，涉案金额共151.45万元代理人纠纷案件1件，占比0.6%，立案金额为7.34万元数据分析-机构发案情况数据分析-发案原因占比2023年度**分公司共结诉讼仲裁案件153件，诉讼仲裁标的额合计2257.12万元。结案金额767.54万元，减损金额1489.57万元，结案收回金额8.29万元，案件减损率为66.36%。其中：保险合同纠纷案114件，占比74.51%；劳动争议案件37件，占比24.18%；其他民事案件2件，占比1.3%。数据分析-结案与减损率数据分析-各中支减损率全省共计立案176件立案金额合计2907.16万元截止目前全省共计结案153件。

结案金额合计767.54万元(含上年度未结)诉讼中共为公司降低损失1489.57万元共计结案153立案金额结案金额降低损失数据分析-最新结案与减损率减损率66%发案原因分析客户原因业务员原因代签名、代激活销售误导未履行询问、明确说明义务明知客户不如实告知仍签单发案原因分析业务员原因展业瑕疵发案原因分析公司原因未及时出具理赔结论未及时行使保险合同解除权理赔查勘不全面拒赔理由不充分 条款设计、投保流程缺陷发案原因分析客户原因未如实告知（206）保险人是否进行了询问体检是否能免除投保人如实告知义务保险人因投保人未如实告知行使解除权是否已超过法定期限未如实告知事由与保险事故发生是否存在因果关系投保人是否故意或重大过失未如实告知理赔资料不真实、不完整（20）存在免责条款约定情形（135）未申请理赔直接起诉（130） 客户代签名是否属于投保前疾病败诉原因分析03业务员展业瑕疵疾病认定标准不同理赔缺少法律意见未如实告知问询义务举证困难免责条款理解差异司法环境不利在整理往年诉讼案件败诉原因后发现在保险合同的销售流程中仍存在销售误导、代签字、代激活行为。

一些业务员为达成单量，不履行询问、明确说明义务，明知客户有疾病未如实告知仍签单。甚至在一些诉讼案件发案后发现存在业务员代为抄录风险提示语、伪造客户信息及证照，提供虚假信息或客户信息变更后未及时办理保全变更的情况。此类行为在产生诉讼后我司因无法主张投保时为客户真实意愿，直接造成败诉。因此应规范业务员展业行为，完善双录制度。败诉原因分析业务员展业瑕疵败诉原因分析客户在投保时隐瞒了其投保前患病的事实，未履行告知义务，影响到公司决定是否同意承保或者提高保险费率，公司做出拒付处理时极易引发纠纷。在诉讼实务中，此类案件的前提是我公司需要举证已经向投保人尽到询问义务，且询问事项清晰，对告知书中的模糊事项和兜底内容法院往往不予采纳。

公司目前的投保告知是在系统中勾选或填写完成，所有有关投保人、被保险人的健康询问均是通过填写《电子投保书》完成。不需要投保人逐页签字、捺印确认，故原告不会认可该证据的真实性，该证据存在很大可能被法院认定为公司单方制作，不具备任何效力。除《电子投保书》外，公司很难提供其他证明对询问的范围和内容进行证明，因此，从目前公司能够提供的证据来看，针对未如实告知类案件，保险公司最大的难点在于无法证明曾经对投保人进行过询问，以及询问的范围和内容。未如实告知问询义务举证困难败诉原因分析对于疾病的认定、责任免除的标准存在医学标准、国际标准、常态标准（即常人所理解的标准）的理解与定性，保险合同作为典型的格式条款，在司法实践中，对于某些疾病的认定特别是先天性疾病的认定及公司责任免除事项，法院更倾向于保护投保人的利益，作出不利于提供格式条款一方的解释，故保险公司面临败诉的风险。但从产品精算、诉讼发生概率的角度，公司通常不会因此修改保险条款或调整理赔规则。