2020年，中共中央、国务院印发实施《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。加快发展商业健康保险，对于完善多层次医疗保障体系、助力政府职能转变、实现经济高质量发展具有重要意义。现阶段恰逢我国深化医疗卫生体制改革，商业健康保险也进入改革发展的关键期。为更好促进商业健康保险发展，国家金融监督管理总局北京监管局对北京地区主要商业健康保险产品情况开展调研，分析健康险产品当前发展现状、存在的主要问题以及行业发展主要制约因素，并提出下一步发展建议。

一、商业健康保险主要险种发展现状和问题

近年来，北京地区商业健康保险发展取得长足进步。一是保险金额快速增长。2022年，全市商业健康保险新增保险金额54万亿元，2017—2022年复合增速达14.9%；长期健康险责任准备金累计达1189亿元，同比增长20.8%。二是产品日益丰富。2017—2022年，全市商业健康保险产品数量从4812款增加至8538款，增长77%，产品种类涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险和医疗意外保险。其中，疾病保险为全市商业健康保险的第一大险种，保费占比达到健康险总保费的62%；其次是医疗险，占比为33%；失能及护理险等占比较小，仅为5%。三是赔付逐年提升，快于收入增速。2022年，全市赔付人次为1584万人次，复合增长率为18.9%；赔付金额为190亿元，复合增长率为19.4%。但总体来看，商业健康保险在保险业总规模中占比仍相对较小，赔付支出不足全市医疗卫生总费用的6%，远低于国外发达市场水平，尚有较大发展空间。主要险种发展现状和问题如下。

（一）疾病保险：发展迅速，但产品同质化且“贵而不惠”

在疾病保险中，重大疾病保险（以下简称重疾险）的保费占比高达90%，是商业健康保险过往高速增长的拳头产品。对于保险公司，重疾险是为数不多既能贡献规模，又能贡献内含价值的产品；对于消费者，重疾险触碰到了客户对于大病重病的痛点；对于销售人员，重疾险佣金水平较高、销售难度相对较

低。据调研估算，北京常住人口持有的长期重疾险保单超过500万件，保险覆盖

率超过25%a，主力承保年龄为30~45岁。但随着保费基数不断增大、市场保有

量不断提升，重疾险保费收入增速呈逐年下降趋势，已从2017年的48.8%下降至

2022年的0.4%。从产品本身来看，主要存在以下两方面问题。一是主要保障责任差异较小，产品相对同质化。目前，市场上在售的重疾险保障责任均以行业统一的重疾定义为基础，虽会根据客户差异化需要额外增加其他病种，但行业统一的疾病定义已覆盖超过90%发生率的重大疾病。因此，市场上重疾险产品的主要保障范围、赔付次数和赔付比例等内容差别不大二是产品“贵而不惠”，整体价格偏高、保额偏低。从费率来看，保障杠杆前高后低，长期杠杆偏低。根据市场上重疾险产品的价格测算，30万元保额，30岁投保，交费20年，保费为0.7万~1万元/年，假设交满保费后出险，简单计算的保费杠杆率（保额/总保费）为1.5~2倍，保障杠杆较低。从赔付来看，当前重疾险简单赔付率约为13%，低于其他险种。从保额来看，北京地区个人长期重疾险保单的平均保额为27.9万元，有一半的保单保额在10万元以下。